¿Qué pasa si miento al seguro de salud?

No tienen acceso automático a toda tu información, pero sí cuentan con medios para descubrir inconsistencias. Pueden verificar datos médicos si das consentimiento, revisar tu documentación en caso de siniestro e incluso utilizar bases de datos comunes del sector para detectar fraudes. Si mientes en algo relevante (por ejemplo, ocultar una enfermedad), es muy probable que la aseguradora lo averigüe al investigar un parte o solicitud de cobertura. Además, el sector asegurador maneja historiales y si ya has tenido problemas de fraude con otra compañía, es posible que lo sepan. 

Principalmente por lo que tú declares en el cuestionario de salud. La aseguradora confía en la buena fe del cliente y no puede acceder a tu historial clínico completo sin permiso. Sin embargo, hay situaciones en las que pueden descubrir una enfermedad preexistente oculta: por ejemplo, si comienzas a recibir tratamiento poco después de contratar el seguro, o si al reclamar un servicio aportas informes médicos donde consta que la condición era anterior a la póliza. En esos casos, la compañía investigará y puede solicitar información a los médicos que te atienden (con tu autorización) o consultar recetas y pruebas diagnósticas fechadas antes de la contratación. También algunas pólizas incluyen exámenes médicos iniciales si el capital asegurado es muy alto o la edad del cliente lo amerita. 

No, tu historial médico es privado y está protegido por ley. Una compañía de seguros de salud (a veces coloquialmente llamada “mutua”) no puede consultar tu historial clínico sin tu consentimiento expreso. Lo que sí puede hacer es pedirte información o informes médicos específicos si los necesita para evaluar un siniestro o contratar la póliza, pero siempre serás tú quien provea esos documentos o autorice su obtención. Incluso si contratas el seguro a través de un banco o una mutua, las leyes de protección de datos impiden que accedan a datos sanitarios tuyos sin permiso.

En la práctica, es casi lo mismo que mentir abiertamente, ya que omitir deliberadamente una enfermedad que conocías infringe tu deber de declaración. Si la aseguradora descubre la preexistencia no declarada, puede excluir cualquier cobertura relacionada con esa enfermedad o directamente anular tu póliza por incumplimiento. Además, muy probablemente rechazará el pago de tratamientos vinculados a dicha condición, alegando que nunca asumió ese riesgo porque no se le informó. Legalmente estarías incurriendo en reserva o inexactitud dolosa, lo cual habilita a la compañía a rescindir el contrato e incluso a tomar acciones legales por intento de fraude.

Aportar documentación médica falsificada (por ejemplo, un informe o baja médica alterada) se considera fraude documental y tiene implicaciones legales muy serias. La aseguradora, al detectar un justificante médico falso, denegará automáticamente la prestación o beneficio que solicitabas y es probable que cancele tu póliza por incumplir la confianza. Además, puede emprender acciones legales por estafa y falsedad documental, las cuales conllevan multas e incluso penas de cárcel dependiendo de la gravedad. Si se trata de una mutua laboral (por ejemplo, falsear una baja médica para el trabajo), también podrías enfrentar sanciones laborales e intervención de la Seguridad Social.

Existen algunas pólizas de salud que no requieren rellenar un cuestionario de salud previo, pero son la minoría. En esos casos, la aseguradora asume todos los riesgos a ciegas, por lo que suelen ser seguros más caros o con coberturas limitadas para compensar la incertidumbre. Por ejemplo, pueden imponer períodos de carencia más largos o excluir directamente cualquier dolencia preexistente que se manifieste en el primer año. La mayoría de aseguradoras prefieren hacer el cuestionario para ajustar bien la póliza; si te ofrecen contratar sin preguntas, lee muy bien las condiciones porque podrías pagar mucho más o tener restricciones importantes.

Si después de haber rellenado el cuestionario te das cuenta de que omitiste un dato importante o cometiste un error, deberías comunicarlo cuanto antes a tu aseguradora. Mientras la póliza esté en vigor, tienes la obligación de notificar cualquier circunstancia relevante nueva o no declarada. La compañía puede entonces reevaluar el riesgo: en algunos casos simplemente añadirán la información y continuarán igual; en otros, podrían ajustar la prima o incluir alguna exclusión relacionada.